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       3月26日，廣西壯族自治區(qū)應急管理廳官網公布《北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著火事故調查報告》，其中顯示，2020 年 11 月 2 日 11 時 45 分許，位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責任公司（以下簡稱北海 LNG 公司。）在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故。事故造成 7 人死亡，2 人重傷，直接經濟損失2029.30 萬元。

      調查報告稱，事故直接原因是，在實施二期工程項目過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG（液化天然氣）從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產生燃燒。

      事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產組織模式使安全生產管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。

       調查報告提到，2020年11月2日上午，儀表工程師賴曉林未執(zhí)行儀表聯(lián)鎖工作票后續(xù)的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護情況下，進入工程師站，獨自進行操作。11 時 44 分 48 秒，賴曉林操作SIS系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11 時 45 分 00 秒閥門全開。LNG 噴射出后約 10 秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。LNG 發(fā)生噴射著火時TK-02儲罐罐前平臺有梁某等 8 人，罐頂有田某1 人。

       調查報告稱，該起事故中，中石化中原石油局天然氣技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鴻譽、四川益同 、中石化廣州工程 、青島越洋存在違法違規(guī)和違章情況。其中，中石化中原石油局天然氣技服中心違反儀表聯(lián)鎖保護系統(tǒng)管理規(guī)定，未按規(guī)定嚴格執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序，儀表工程師賴曉林在聯(lián)鎖作業(yè)票還未完成審批、沒有監(jiān)護人的情況下，進行聯(lián)鎖強制作業(yè)。

       報告還提到，事故信息報送存在問題。事故發(fā)生后，北海 LNG 公司在受傷人員尚未全部搜救出來、失聯(lián)人員尚未找到的情況下，分別于 11 月 2 日 15 時 32 分、17時 13 分向國家管網集團上報“事故造成重傷 3 人、死亡 6 人”的信息。在事故救援初期階段，指揮部沒能及時掌握事故現(xiàn)場人員傷亡情況，15 時 27 分的續(xù)報信息的人員傷亡數據采用的是送醫(yī)救治人員數等。信息報送工作不嚴謹、不規(guī)范，造成信息倒流。

      調查報告顯示，中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海 LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林，涉嫌重大責任事故罪，被北海市人民檢察院批準逮捕。對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及其責任人員履職方面的問題線索及相關材料，已由自治區(qū)紀委監(jiān)委事故責任追究組收集。對有關責任單位、責任人員的處理意見，由紀檢監(jiān)察機關提出。對相關的7家企業(yè)，建議由北海市應急管理局給予行政處罰。